ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ

ЛУЖСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

АДМИНИСТРАЦИЯ

МШИНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от       25 мая 2018 года      №  200

О типовой форме согласия на обработку персональных данных органом местного самоуправления Мшинского сельского поселения Лужского муниципального района Ленинградской области

 

Руководствуясь статьей 9,пунктом 2 части 1 статьи 18.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Уставом муниципального образования Мшинское сельское поселение и во исполнение подпункта «б» пункта 1 перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 года № 211, администрация постановляет:

1. Утвердить типовую форму согласия на обработку персональных данных органом местного самоуправления Мшинского сельского поселения (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его опубликования (обнародования)
3. Настоящее постановление разместить на официальном сайте администрации Мшинского  сельского поселения  в сети Интернет http://мшинское.рф/.
4. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

 

Глава администрации

Мшинского   сельского поселения                                         Ю.В.Кандыба

 

 

Разослано: в прокуратуру, в дело

 

Приложение к постановлению

администрации Мшинского сельского  поселения,

от «25»мая 2018 года №200

 

 

ТИПОВАЯ ФОРМА

СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ МШИНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ЛУЖСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Я, __________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)}

 

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________,

^{(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)}

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

^{(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)}

являющийся (нужное отметить):

☐субъектом персональных данных;

☐представителем следующего субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)}

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________,

^{(адрес места жительства субъекта персональных данных)}

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

^{(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)}

действующий(ая) на основании _______________________________________

__________________________________________________________________,

^{(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)}

в соответствии со статьями 9 – 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие органу местного самоуправления (наименование органа местного самоуправления или муниципального органа в соответствии с уставом муниципального образования), находящемуся по адресу: _______________________________ (указывается юридический адрес органа местного самоуправления, на обработку в целях
__________________________________________________________________

^{(указать цель (цели) обработки)}

следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________,

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также _______________________________________________

^{(указать иные действия)}

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

 

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.

 

Настоящее согласие дано мной на срок до «__» ___________ 20 __ года.

 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

 

 

__________________________	_____________	«___» ________ 20 __ г.
(Ф.И.О. субъекта персональных данных или его представителя)	(подпись)