Ярмарка молодежных инициатив
Приложение № 1
к Положению о проведении конкурса
молодежных проектов
«Ярмарка молодёжных инициатив
Лужского муниципального района»
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе молодежных проектов
«Ярмарка молодёжных инициатив Лужского муниципального района»
| Фамилия, имя, отчество участника | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Сайт в сети «Интернет» (социальные сети) | |
| Адрес электронной почты | |
| Дата рождения |
Информация о проекте, представленном в составе конкурсной заявки |
||
| Наименование проекта | ||
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализован проект | ||
| Краткое описание проекта |
|
|
| Сроки реализации проекта | ||
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта | ||
| Запрашиваемый размер денежных средств на реализацию проекта | ||
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников | ||
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов, подтверждаю.
Настоящим даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе по поддержке молодежных проектов.
| Заявитель | ||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) |
ПРОЕКТ
| Наименование проекта |
| Руководитель проекта | |
| Ф.И.О. руководителя проекта | |
| Адрес проживания с индексом | |
| Городской (с кодом) и мобильный телефоны | |
| Адрес электронной почты (обязательно) | |
| Адрес персонального сайта (сайта проекта) | |
| Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.) |
| География проекта | перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект |
| перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект |
| Срок реализации проекта | |
| продолжительность проекта (в месяцах) | |
| Начало реализации проекта (день, месяц, год) | |
| Окончание реализации проекта (день, месяц, год) |
| Финансирование | |
| Запрашиваемая сумма (в рублях) | |
| Имеющаяся сумма (в рублях) | |
| Полная стоимость проекта (в рублях) |
Описание проекта
| Название проекта |
| 1. Краткая аннотация
(не более 0,3 страницы)
|
Основная идея проекта (до 2000 знаков, 500 слов) |
| 2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект
Актуальность проекта для молодежи
(не более 1 страницы)
|
Соответствие «Концепции долгосрочного социально- экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р), «Стратегии инновационного развития России до 2020 года» (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 08.12.2011 № 2227-р).
|
| 3. Основные целевые группы, на которые направлен проект
|
| 4. Основная цель проекта
|
| 5. Задачи проекта
|
| 6. Календарный план реализации проекта
(последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) |
| № | Мероприятие | Сроки (дд.мм.гг) | Количественные показатели |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. | |||
| 10. | |||
| 11. | |||
| 12. | |||
| 13. | |||
| 14. | |||
| 15. |
| 7. Ожидаемые результаты
(Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) |
|
| Количественные показатели
(указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
|
указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодёжи в мероприятия проекта |
| Качественные показатели
(указать подробно качественные изменения)
|
указать подробно качественные изменения
|
| 8. Методы оценки
(описание методов оценки ожидаемых результатов, системы мониторинга и контроля результатов) |
| 9. Опыт работы
(укажите Ваш опыт работы по реализации аналогичных проектов в соответствующей сфере деятельности) |
|
|
| 10. Резюме основных исполнителей проекта
(Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта ) |
|
| Руководитель проекта
|
|
| ___________________
|
|
| ___________________
|
|
| 11. Партнерство
(Партнерство с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта. Также укажите наименование организаций, участвующих в финансировании проекта, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта) |
|
|
| 12. Дальнейшая реализации проекта
(укажите как будет развиваться проект и источники финансирования проекта после окончания средств – если планируется, долгосрочный эффект проекта) |
|
|
| 13. Мультипликативность
(укажите, как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других поселениях, районах, регионах) |
|
|
|
14. Детализированная смета расходов
(подробно указываются все расходы. Включаются только статьи п.7.5) |
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего,
руб. |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| 7 | ||||
| 8 | ||||
| 9 | ||||
| 10 | ||||
| 11 | ||||
| 12 | ||||
| 13 | ||||
| 14 | ||||
| 15 | ||||
| ИТОГО: |
Руководитель проекта __________________________ ____________________
подпись Фамилия И.О.